В текущем выпуске SGU, поскольку это месяц гордости, мы выразили нашу общую поддержку ЛГБТК-сообществу. Я также высказал мнение о том, как важно уважать свободу личности, свободу просто жить своей подлинной жизнью по своему выбору, и как иронично то, что часто люди, громче всех кричащие о свободе, кажутся наиболее готовыми отнять ее у других. Вот и все – мы не обсуждали никаких конкретных вопросов. И все же это обсуждение вызвало несколько откликов, наполненных ложными обвинениями в том, чего мы никогда не говорили, и отягощенных типичным списком тропов и слухов. Потребовалось бы много статей, чтобы рассмотреть их все, поэтому я остановлюсь здесь только на одной. Один из пользователей электронной почты заявил: “Для меня очевидно, что 98% трансгендеров страдают психическими заболеваниями, которые следует лечить как любые другие психические заболевания”.
Трансгендерность сама по себе не считается психическим заболеванием, но это заслуживает более подробного обсуждения. Важно сначала установить некоторые базовые принципы, начиная с вопроса “что такое психическое заболевание?” Это обманчиво сложный вопрос. Американская психиатрическая ассоциация дает это определение:
Психические заболевания – это состояния здоровья, связанные с изменениями эмоций, мышления или поведения (или их сочетанием). Психические заболевания могут быть связаны со стрессом и/или проблемами в социальной жизни, на работе или в семье.
Но это не техническое или операциональное определение (для его тщательного изучения требуется целая книга), а скорее краткое изложение для непрофессионалов. На самом деле, не существует единого общепринятого технического определения. В научной литературе существует некоторая неоднородность, и она может варьироваться от одного заболевания к другому и от одного учреждения к другому. Но есть несколько общепринятых ключевых элементов.
Во-первых, как утверждает ВОЗ, “психические расстройства включают значительные нарушения в мышлении, эмоциональной регуляции или поведении”. Но тогда мы должны дать определение “расстройству”, которое обычно определяется как отсутствие или изменение функции, присущей большинству здоровых людей, что причиняет очевидный вред. “Значительный” – это тоже слово, которое здесь очень важно. Обычно это определяется расстройством за расстройством, но обычно включает в себя элементы постоянной продолжительности, превышающей определенный порог, и некоторую прагматическую меру тяжести. Например, мешает ли это расстройство кому-либо участвовать в значимой деятельности, продуктивной работе или повседневной жизни? Вызывает ли оно другие очевидные нарушения, такие как тяжелая депрессия или тревожность? Влечет ли это за собой повышенный риск негативных последствий для здоровья или жизни?
Кроме того, симптомы и исходы необходимо учитывать в культурном контексте. В частности, все чаще признается, что негативные последствия не квалифицируются как психическое заболевание, если они полностью обусловлены внешними факторами, такими как социальные нормы и принятие. Если вы закоренелый индивидуалист, живущий в коллективистском обществе, ваш индивидуализм не является психическим заболеванием просто потому, что он ставит вас в противоречие с доминирующей культурной нормой. Другими словами, психические заболевания должны быть результатом врожденных функций мозга (хотя это может быть реакцией на экстремальный стресс или условия окружающей среды, такие как ПТСР), а не просто следствием культуры.
По мере того как психиатрия развивалась и взрослела, а также сталкивалась со многими сложными проблемами, стало также ясно, что диагноз психического заболевания не должен использоваться просто для навязывания культурных норм или в качестве оценочного суждения, которое должно быть навязано отдельным людям. В частности, в биологии, медицине и неврологии становится все более очевидным, что живые существа, включая людей, демонстрируют множество вариаций в пределах очень широких параметров, которые можно считать здоровыми. Кроме того, эволюция, как правило, предполагает множество компромиссов, и разные компромиссы часто просто разные, а не лучше или хуже. Вот почему мы больше не используем такие многозначительные термины, как “нормальный”, “ненормальный” или “девиантный”. Скорее, уместнее использовать нейтральные по смыслу термины, такие как “типичный” и “нетипичный”. Не все, кто является нетипичным, являются ненормальными или страдают каким-либо расстройством.
Решение этих сложных проблем чрезвычайно важно, поскольку они затрагивают самую суть вопроса о свободе. Исторически сложилось так, что определение психического заболевания использовалось авторитарными правительствами как инструмент лишения граждан свободы. Отказ от сотрудничества с коллективистской идеологией считался психическим заболеванием и “лечился” заключением в лагеря перевоспитания. Антипсихиатрические организации, такие как саентологи, доводят этот принцип до крайности, отрицая само существование психических заболеваний и изображая любое психиатрическое лечение как политическое притеснение. Это другой конец спектра, не менее абсурдный. Оптимальный подход находится где–то посередине – признать многочисленные злоупотребления и подводные камни, связанные с постановкой кому-либо диагноза психического заболевания, огромную власть, которую это может дать кому-либо над чужой свободой, но сохранить способность распознавать подлинные проблемы, чтобы оказать надлежащую помощь тем, кто в ней нуждается.
Исходя из этого, давайте рассмотрим исторически значимый случай – является ли гомосексуальность психическим заболеванием? В первом документе DSM, опубликованном в 1952 году, “Руководстве по психиатрической диагностике”, гомосексуализм рассматривался как психическое заболевание. Это было основано на одной конкурирующей теории гомосексуальности, которая патологизировала ее. Например, психиатр и психоаналитик Эдмунд Берглер написал в книге для широкой аудитории:
“Гомосексуалист Гомосексуалисты – это больные люди, нуждающиеся в медицинской помощи. Для меня они – больные люди, нуждающиеся в медицинской помощи.… И все же, хотя у меня нет предубеждений, я бы сказал: гомосексуалисты, по сути, неприятные люди, независимо от их приятных или неприятных внешних манер… [их] оболочка – это смесь высокомерия, притворной агрессии и хныканья. Как и все психические мазохисты, они подчиняются, когда сталкиваются с более сильным человеком, безжалостны, когда находятся у власти, и беспринципны, когда наступают на более слабого.”
Это было тесно связано с культурными нормативными ценностными суждениями, согласно которым любой, кто не соответствовал социальным нормам сексуального поведения, был “девиантным”. Гомосексуальность Гомосексуальность как психическое заболевание. Во втором издании, опубликованном в 1973 году, возобладала конкурирующая теория о том, что гомосексуализм был просто частью человеческой изменчивости, и гомосексуализм был исключен как психическое заболевание. Это также было основано на анализе, проведенном в соответствии с принципами, которые я изложил выше. Быть гомосексуалистом, по–видимому, не связано с какой-либо патологией, умственной отсталостью или неспособностью функционировать – за исключением случаев, когда это навязывается обществом извне. Это не реакция на стресс, плохое воспитание родителей или социальную инфекцию. Люди, похоже, рождаются геями, потому что именно так развился их мозг, и это всего лишь часть вариаций, которые мы наблюдаем во всем животном мире.
Когда речь заходит о людях, которые идентифицируют себя как транс- или недвоичные, мы видим, что происходит, по сути, та же история. Обвинения в том, что трансгендерность является психическим заболеванием, используются для оправдания лишения их свободы, маргинализации в обществе и даже лишения их медицинской помощи. Но столь же мало оснований считать трансгендерную идентичность психическим заболеванием, если они не гетеросексуальны. Это правда, что трансгендеры действительно подвержены более высокому риску депрессии, тревоги и суицида. Но опять же, это, по-видимому, является результатом принятия в обществе, а не внутренним фактором.
В отношении DSM произошла та же эволюция. Первоначальным обозначением было “расстройство гендерной идентичности”, но после обсуждения и пересмотра было сочтено, что это такая же предвзятость, как и считать гомосексуальность девиантной. Обозначение GID было удалено и заменено на “гендерное несоответствие” в качестве дескриптора в разделе сексуального здоровья (в DSM также перечислены черты характера, типы личности и другие факторы, которые не считаются расстройствами или болезнями). Существует также отдельный диагноз “гендерная дисфория”, который представляет собой негативную эмоцию, которая может (но не всегда) возникать из-за несоответствия полов. В контексте важно понимать, что одна из целей DSM – обозначить каждого, кто, возможно, обращается за помощью, чтобы его можно было вылечить и оплатить страховку. Вот почему существует множество состояний, которые не считаются психическими заболеваниями. Например, кто-то может обратиться за психиатрической помощью, потому что страдает от реактивного горя после потери близкого человека. Это считается здоровой реакцией на жизненное событие, а не психическим заболеванием, но вмешательство все равно может принести пользу.
Важно отметить, что эксперты в области психического здоровья пришли к единому мнению, что транс-идентичность сама по себе не является проявлением какого-либо психического заболевания, а является просто частью естественной вариации сложной биологической системы. Некоторые люди являются транс- или недвоичными. Это может привести к усилению психического стресса, но, как правило, это проблема общества, а не здоровья мозга.
Чтобы внести ясность и избежать возможных необоснованных аргументов, которые я могу привести, необходимо провести содержательную дискуссию о том, как оптимизировать медицинское обслуживание трансгендеров, сбалансировать опасения по поводу результата, риски и преимущества, зрелость и согласие. Но такой разговор должен вестись в кругу экспертов и быть свободным от дезинформации, предубеждений, фанатизма, устаревших представлений о девиантности или навязывания внешних культурных норм (какими бы хорошо укоренившимися и прочными они ни были).
Отнесение трансгендеров к “98%” психически больных – это просто искаженная информация и способ лишить маргинализированное сообщество их человечности, достоинства, прав и свободы.
